Seguro para el Voluntariado -
Renovación Póliza Anual
Recordad que la solicitud se ha de
enviar 10 días antes de empezar la actividad |
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| Los datos marcados con " * " son
obligatorios |
| Datos imprescindibles para la renovación |
| Durada de la póliza de la 1 de febrero
al 31 de enero del año siguiente |
| Prima por persona: 4 €/anuales |
| * Número de adhesión
a renovar |
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| ATENCIÓN: debéis poner el código de 2 letras y 9 números sin guiones |
| * Número personas voluntarias |
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| ATENCIÓN: En caso
de que el número de voluntarios sea 0, por favor, poned "No"
o "Ninguno". Si escribís "0" os dará error |
| Recuerden que es imprescindible
enviar junto con el formulario el listado nominal
de las personas aseguradas. La
tenéis que enviar por e-mail a la dirección seguros@peretarres.org
indicando el nombre de la entidad y el número de adhesión.
Hasta que no recibamos ambos documentos,
el proceso de tramitación no se iniciará.
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| Datos de la entidad (Rellenad estos campos sólo
en caso de que existan modificaciones. Sólo es obligatorio
el nombre de la entidad) |
| * Nombre de la entidad |
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| N.I.F |
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| Vía y
Dirección |
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| Número, Piso y Puerta |
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| Código
Postal y Población |
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| Provincia |
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| Teléfono |
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| Fax |
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| E-mail |
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| Datos de la persona responsable de la entidad
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| Nombre* |
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| Primer Apellido* |
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| Segundo Apellido* |
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| D.N.I* |
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| Vía y
Dirección* |
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| Número, Piso y Puerta* |
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| Código
Postal y Población* |
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| Provincia* |
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| Teléfono* |
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| E-mail* |
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| Forma de Pago |
| Datos de domiciliación Bancaria |
Acepto el cargo en la cuenta indicada, del
importe resultante de la contratación de la presente póliza
de seguros.
(En caso que no queráis domiciliar vuestro pago, no
hace falta que relleneis estos campos. En este caso, os enviaremos
la propuesta de adhesión para que pudáis hacer el ingreso
en una cuenta corriente.) |
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| Titular del cuenta |
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| N.I.F. |
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| Código
Cuenta Bancaria |
Entidad Oficina
CC Número Cuenta |
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| Nombre de la entidad Bancaria |
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| Vía y
Dirección de la entidad
Bancaria |
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| Población de la entidad Bancaria |
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| Datos de la persona que hace la petición
del seguro: |
| A rellenar siempre que sea diferente que el
responsable de la entidad. |
| Nombre y apellidos |
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| Teléfono |
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| *Los campos marcados son obligatorios.
La consecuencia de no responder a alguno de los campos que se soliciten
puede ser la imposibilidad de atenderos ordinariamente.
Una vez hecha la reserva y comprobada la disponibilidad del servicio,
la Fundació Pere Tarrés se pondrá en contacto
con vosotros para realizar los trámites necesarios. La
lengua en la cual se llevará a cabo la formalización
de la contratación será el catalán, castellano,
inglés o francés.
De conformidad con la LOPD, ponemos en su conocimiento que sus
datos se encuentran registrados en un fichero con datos de carácter
personal, con la finalidad de tenerlos informados de nuestras
actividades, el responsable de las cuales es la Fundació
Pere Tarrés. Si queréis acceder, oponeros, rectificar
o cancelar cualquier dato, podéis dirigiros por escrito
a la C/Numància, 149 - 151 08029 Barcelona.
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