Assegurança per Activitats
de Lleure - Ampliació Pòlissa Anual
Recordeu que la sol·licitud
s'ha d'enviar 10 dies abans de començar
l'activitat |
| |
|
| Les dades marcades amb " * " son
obligatòries |
| Dades imprescindibles per a l'ampliació |
| Totes les caselles d'aquesta secció
han d'estar omplertes. En el supòsit que el nombre de monitors
o d'infants i joves no s'ampliï cal posar un zero. |
| Durada de la pòlissa de l'1 de desembre
al 30 de novembre de l'any següent. |
Prima per persona: 3 €/anuals
|
* Número d'adhesió a Ampliar
|
|
| ATENCIÓ: heu de posar el codi de 2 lletres i 9 números sense guions |
| * Nombre de monitors/es |
|
| ATENCIÓ: En cas
que el nombre de monitors sigui 0, si us plau, poseu "No" o "Cap".
Si escriviu "0" us donarà error |
| * Nombre d'infants i joves |
|
| ATENCIÓ: En cas
que el nombre de nens sigui 0, si us plau, poseu "No" o "Cap". Si
escriviu "0" us donarà error |
| Recordin que és
imprescindible enviar junt amb el formulari el
llistat nominal de les persones assegurades, diferenciant
l'equip de monitors del grup d'infants i joves. L'heu d'enviar per
e-mail a l'adreça assegurances@peretarres.org
indicant el nom de l'entitat
i el núm. d'adhesió.
Fins que no rebem ambdós documents,
el procés de tramitació no s'iniciarà.
|
| Dades de l'entitat (Ompliu aquests camps només
en cas que hi hagi hagut modificacions. Només és obligatori
el nom de l'entitat) |
| * Nom de l'entitat |
|
| N.I.F |
|
| Via i Adreça |
|
| Número, Pis i Porta |
|
| Codi Postal i Població |
|
| Provincia |
|
| Telèfon |
|
| Fax |
|
| E-mail |
|
|
|
| Dades de la persona responsable de l'entitat
(Ompliu aquests camps només en cas que hi hagi hagut
modificacions) |
| Nom |
|
| Primer Cognom |
|
| Segon Cognom |
|
| D.N.I |
|
| Via i Adreça |
|
| Número, Pis i Porta |
|
| Codi Postal i Població |
|
| Provincia |
|
| Telèfon |
|
| E-mail |
|
|
|
| Forma de Pagament |
| Dades de domiciliació Bancària |
Accepto el càrrec al compte indicat, de l'import
resultant de la contractació de la present pòlissa d'assegurança.
(En cas que no vulgueu domiciliar el vostre pagament no cal
que ompliu aquests camps. En aquest cas, us adreçarem la proposta
d'adhesió per tal que pugeu fer l'ingrés en un compte corrent.)
|
|
| Titular del compte |
|
| N.I.F. |
|
| Codi Compte Bancari |
Entitat Oficina
CC Número Compte |
|
-
-
- |
| Nom de l'entitat Bancaria |
|
| Via i Adreça
de l'entitat Bancaria |
|
| Població de l'entitat Bancaria |
|
|
| Dades de la persona que fa la demanda d'assegurança |
| A omplir sempre que sigui diferent del responsable
de l'entitat. |
| Nom i cognoms |
|
| Telèfon |
|
|
|
| *Els camps marcats són obligatoris.
La conseqüència de no respondre a algun dels camps que
es sol·liciten pot ser la impossibilitat d’atendre-us
ordinàriament.
Un cop feta la reserva i comprovada la disponibilitat del servei,
la Fundació Pere Tarrés es posarà en contacte
amb vosaltres per a realitzar els tràmits necessaris. La
llengua en la qual es durà a terme la formalització
de la contractació serà el català, castellà,
anglès o francès.
De conformitat amb la LOPD , posem en
el seu coneixement que les seves dades es troben registrades en
un fitxer amb dades de caràcter personal, amb la finalitat
de tenir-los informats de les nostres activitats, el responsable
de les quals és la Fundació Pere Tarrés.
Si voleu accedir-hi, oposar-vos, rectificar o cancel·lar
qualsevol dada, podeu adreçar-vos per escrit al C/Numància,
149 - 151 08029 Barcelona. |
| |
|